Amniotomi vid fyra av tio födslar: vi vet inte hur ofta det sker i aktiv fas

Fosterhinnorna är inte lika starka överallt. El Khwad med flera undersökte hinnor från tolv fullgångna graviditeter där barnet föddes med planerat kejsarsnitt innan värkarna hade börjat. Zonen över livmoderhalsen hade bara 55 procent av styrkan i resten av hinnorna och vävnaden hade börjat förändras. Det är en liten mekanisk studie. Den ger en möjlig förklaring till varför hinnorna försvagas över livmoderhalsen, men säger inte när vattnet brukar gå under en ostörd födsel. För omkring åtta procent går vattnet innan värkarna börjar vid fullgången graviditet. För de flesta börjar alltså värkarna medan hinnorna fortfarande är hela. Vad som händer sedan är märkligt dåligt kartlagt.

Tallhage med flera gick igenom 330 913 svenska födslar från januari 2017 till juni 2020. Kejsarsnitt som gjordes innan förlossningen startat ingick inte. Vården gjorde hål på hinnorna vid 134 493 födslar, 40,6 procent. I den siffran ingår igångsättningar, eftersom amniotomi kan användas för att starta förlossningen. För 55,9 procent gick vattnet av sig självt. Det hjälper till att förklara varför 40,6 procent kan låta lågt. Studien räknar alla födslar, inte bara de kvinnor som fortfarande hade hela hinnor när aktiv fas började.

För att särskilt undersöka förlossningar som startat av sig själva använde forskarna Robson-grupp 1 och 3. Där ingår fullgångna graviditeter med ett barn i huvudläge. Amniotomi gjordes vid 36,2 procent av födslarna, 41,1 procent bland förstföderskor och 32,3 procent bland omföderskor. Förlossningarna kan ha hunnit olika långt när hinnorna öppnades. Studien kan därför inte svara på den viktigaste frågan: Hur ofta gör vården hål på hinnorna hos kvinnor som fortfarande har hela hinnor när aktivt öppningsskede börjar?

Graviditetsregistret visade varken varför amniotomin gjordes eller hur långt öppningsskedet hade kommit. Det betyder inte att uppgifterna aldrig skrevs i kvinnans journal eller partogram. Men de gick inte att använda i den nationella studien. Därför går det inte att se om vården gjorde hål på hinnorna som en del av en igångsättning, för att förlossningen hade stannat av, för att sätta en skalpelektrod eller bara av rutin. Vi vet hur ofta ingreppet gjordes. Vi vet inte vilka skäl som låg bakom. Det är en orimligt stor kunskapslucka för ett ingrepp som görs så ofta.

Andelen efter spontan förlossningsstart varierade mellan 27,3 och 56,8 procent på olika sjukhus. Forskarna tog inte hänsyn till skillnader i kvinnornas riskbild när sjukhusen jämfördes, så variationen bevisar inte att ingreppen var onödiga. Men när samma ingrepp görs mer än dubbelt så ofta på ett sjukhus som på ett annat behöver skillnaden förklaras. Det går inte med de uppgifter som finns i registret.

Nyttan beror på situationen. De Vivo med flera samlade fyra randomiserade studier med 1 273 kvinnor som redan skulle sättas igång och vars livmodertapp hade mognat. Tidig amniotomi kortade tiden till födsel med i genomsnitt 4,95 timmar. Kejsarsnitten blev inte fler, men studierna visade inte heller några andra hälsovinster för mamma eller barn. Det man vann var tid.

Vid en spontan förlossning som går framåt är bilden en annan. Cochranes genomgång av 15 randomiserade studier med 5 583 kvinnor kunde inte visa att öppningsskedet blev kortare med amniotomi. Skillnaden beräknades till 20 minuter, men osäkerheten var stor. Den verkliga skillnaden kunde vara allt från 96 minuter kortare till 55 minuter längre. Kejsarsnitten blev inte färre. I siffrorna var de något fler efter amniotomi, relativ risk 1,27, men osäkerheten var för stor för att säga att ingreppet orsakade ökningen. Det finns alltså ingen säker nytta med att rutinmässigt öppna hinnorna när en förlossning går framåt av sig själv.

Om tidig amniotomi kombineras med tidigt oxytocin kan förlossningen bli omkring en timme kortare. Då går det inte att säga hur mycket som beror på amniotomin och hur mycket som beror på droppet eller resten av vården. För en förlossning som verkligen har stannat av finns det mycket lite forskning om amniotomi utan andra åtgärder. WHO avråder från att enbart ta hål på hinnorna när en förlossning går långsamt. NICE säger att det kan övervägas när vården har bedömt att förlossningen inte går framåt som väntat. Det är inte så självklart som det ofta låter i rummet.

När hinnorna väl är öppnade går det inte att backa. Skyddet mot bakterier som kan ta sig upp i livmodern är brutet. Då får tiden till födsel och antalet vaginala undersökningar större betydelse för infektionsrisken. Det finns ingen säker siffra för hur mycket tidig amniotomi i sig ökar risken. Värkarna kan bli starkare och mer smärtsamma. NICE säger att kvinnan ska få veta det, men ingen av de 15 studierna i Cochraneöversikten mätte kvinnornas smärta.

Navelsträngsframfall är allvarligt men sällsynt. I en senare svensk registerstudie inträffade det vid 0,13 procent av födslarna efter amniotomi och 0,12 procent efter att vattnet gått av sig självt. Studien visade alltså ingen högre andel totalt efter amniotomi. Risken hänger främst ihop med situationen, till exempel att barnets huvud står högt, att barnet inte ligger med huvudet nedåt, igångsättning eller ovanligt mycket fostervatten. Den risken ska varken blåsas upp eller döljas bakom orden "vi tar vattnet".