Efter förlossningen

Bristningar delas in i grader efter hur djupt de går. Grad 1 är ytlig och drabbar omkring 80 procent av förstföderskorna. Den läker för det mesta väl och behöver ibland inte ens sys. Grad 2 går ner i muskeln i mellangården, och den rapporterade frekvensen ligger mellan 37 och 78 procent beroende på hur man klassificerar. Det spannet säger en del i sig om hur olika vården ser på samma kropp. Grad 3 och 4 når ändtarmens slutmuskel. De drabbade 2,6 procent av alla vaginala förlossningar 2019, 4,6 procent av förstföderskorna och 1,1 procent av dem som fött vaginalt förut, alltså mellan 2 000 och 3 000 kvinnor om året. Mellan regionerna varierar andelen från 1,0 till 3,7 procent, och den skillnaden sitter i rutinerna, inte i kvinnorna.

Men det som avgör mest är inte graden, utan om bristningen hittas. SBU:s rapport om förlossningsbristningar visar att när en andra barnmorska eller läkare undersöker efter födseln hittas 37 till 46 procent fler bristningar, och att vårdprogram för diagnostik ungefär fördubblade antalet grad 3 och 4 som upptäcktes på förlossningen. En bristning som missas blir aldrig lagad, och en felbedömd bristning ökar livstidsrisken för inkontinens, framfall och påverkat sexliv. Till det kommer skador vården knappt letar efter. Levatormuskeln beräknas vara skadad hos ungefär 16 procent av förstföderskorna fem månader efter födseln, och i dag finns ingen operation som återfäster en avlossad levatormuskel.

Det finns också sådant som mätbart skyddar. Cochranes genomgång av tekniker i utdrivningsskedet (Aasheim med flera, 2017) visar att en varm kompress mot mellangården ger färre bristningar av grad 3 och 4, relativ risk 0,46 i fyra studier med 1 799 kvinnor, måttlig tillförlitlighet. Klippet gör däremot inte det jobb det motiverades med i decennier. När klipp används selektivt i stället för rutinmässigt blir de allvarliga bristningarna ungefär 30 procent färre, relativ risk 0,70 i åtta studier med 5 375 kvinnor, låg tillförlitlighet. Och grad 2 ska inte viftas bort som den lindriga varianten. SBU noterar att andelen kvinnor som rapporterar besvär åtta veckor efteråt är hög även efter grad 2, vilket pekar både på hur bristningarna sys och på hur lite eftervård som följer.

Cochranes översikt över bäckenbottenträning (Woodley med flera, 2020) samlar 46 studier och 10 832 kvinnor från 21 länder. Utgångsläget den beskriver: ungefär en tredjedel av kvinnorna har urininkontinens efter en förlossning, och upp till var tionde har analinkontinens.

Det starkaste fyndet gäller kvinnor som ännu inte läcker och som tränar under graviditeten. De hade 62 procent lägre risk för läckage sent i graviditeten, relativ risk 0,38 med måttlig tillförlitlighet, och 29 procent lägre risk tre till sex månader efter födseln, relativ risk 0,71 med hög tillförlitlighet. Hög tillförlitlighet är ovanligt i det här fältet och värt att stanna vid. Vid sex till tolv månader räcker underlaget inte för att säga något säkert. Träningen i studierna var strukturerad och handledd, inte en lapp i handen vid utskrivningen.

För kvinnor som redan läcker efter förlossningen såg samma översikt ingen säkerställd skillnad vid sex till tolv månader, relativ risk 0,55 med konfidensintervall 0,29 till 1,07, tre studier och låg tillförlitlighet. Det ska läsas som att studierna på eftervården är för få och för små, inte som att träning är verkningslöst. I den bredare forskningen på kvinnor med ansträngningsinkontinens är effekten tvärtom stor: 56 procent av dem som tränade blev av med läckaget, mot 6 procent av dem som inte gjorde det, relativ risk 8,38 med hög tillförlitlighet (Dumoulin med flera, 2018). Att något är oprövat och att något inte fungerar är två olika saker, och det är den skillnaden som brukar försvinna när en kvinna får höra att det inte finns så mycket att göra.

SBU anger att postpartumdepression drabbar mellan 8 och 15 procent av alla nyblivna mammor i Sverige under de första månaderna, ungefär 10 000 kvinnor per år. Sverige letar efter den med ett formulär. EPDS erbjuds på BVC när barnet är sex till åtta veckor, och 12 poäng eller mer är tecken på att en noggrannare bedömning behövs. Den andra föräldern får formuläret bara vid tecken på att något inte står rätt till, och det har dessutom sämre träffsäkerhet för pappor, så deras mående fångas knappt upp alls. De första dagarnas gråtmildhet är något annat, vanlig och övergående. En depression sitter kvar i veckor och tar tag i allt.

SBU har också gått igenom vad som förebygger den. Genomgången pekar ut individanpassade hembesök av vårdpersonal, som sänkte risken med omkring 40 procent, telefonstöd från lekmän, som var ungefär lika bra, och interpersonell terapi. Gruppterapi visade ingen förebyggande effekt, och insatser till kvinnor som redan hade symtom fungerade bättre än insatser till alla. Tydligast är Dennis och kollegors lottade försök från 2009 med 701 kvinnor som hade förhöjd risk. De som fick regelbundet telefonstöd av en volontär som själv haft och tagit sig ur en förlossningsdepression låg efter tolv veckor på 14 procent över EPDS-gränsen, mot 25 procent i kontrollgruppen. Ungefär var nionde kvinna som fick stödet slapp alltså depressionen.

Den siffran är obekväm för hur vården är byggd. Det som hjälpte var inte en specialist, det var en annan mamma som ringde. Samtidigt ska det sägas rakt: förebyggande stöd är inte behandling och ersätter den inte. När depressionen väl är där visar Cochranes sammanställning av nio studier och 956 kvinnor att psykologiska och psykosociala insatser minskar symtomen, med interpersonell terapi som det som står starkast. Underlaget för att peka ut KBT som standardbehandling just vid depression efter förlossning är svagare än det brukar låta, och som förebyggande insats har KBT inte visat effekt alls. Det gör inte KBT till fel val för dig. Det gör bara att ingen har rätt att säga att svaret är självklart.

Att omkring 4 procent utvecklar posttraumatiskt stressyndrom efter en förlossning, och att fler bär traumatiska upplevelser utan att uppfylla diagnoskriterierna, finns beskrivet här i biblioteket under Eftervärkningarna. Det här handlar om vad som händer sedan. Symtomen är påträngande minnen som kommer utan att man kallar på dem, mardrömmar, undvikande av allt som påminner, och en kropp som inte slutar vara på sin vakt. Det går inte över av att man skärper sig.

Den vanligaste insatsen är ett samtal där man går igenom förlossningen efteråt. Cochranes genomgång (Bastos med flera, 2015) samlade sju lottade studier och landade i att underlaget varken räcker för att visa nytta eller skada av strukturerad debriefing efter förlossning. Brittiska NICE stöder inte att den ges rutinmässigt. En metaanalys av tidiga insatser efter en svår födsel, 11 studier och 1 875 kvinnor, såg att korta samtal ledda av barnmorska eller kliniker inom 72 timmar minskade symtomen vid fyra till sex veckor, en standardiserad effekt på 0,58 med konfidensintervall 0,26 till 0,91. Spridningen mellan studierna var samtidigt stor, och författarna själva menar att ingen enskild insats ännu kan rekommenderas som rutin.

Ett samtal med barnmorskan som fyller luckorna och svarar på vad som faktiskt hände är värt mycket, och många vill ha det. Det är bara inte en behandling, och det ska inte ersätta en. För etablerad PTSD är det traumafokuserad behandling som har stöd, samma som vid andra trauman: traumafokuserad KBT och EMDR. På just förlossningstrauma är studierna små och unga, en av de EMDR-studier som brukar lyftas omfattade 20 kvinnor, och större försök pågår. I praktiken betyder det att du kan behöva be om traumabehandling vid namn i stället för att nöja dig med det allmänna stödsamtal som erbjuds först.